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El rol de las Isapres en la Seguridad Social

Hacia los principios de la seguridad social

Consolidación del sistema privado de salud

Es un hecho ineludible que durante las últimas tres décadas Chile ha cambiado drásticamente y se debe seguir avanzando para evolucionar hacia sistemas más justos, sustentables y eficientes con una clara y definida participación del sector privado como colaborador de las políticas públicas en salud.

Es por esto, que hemos manifestado nuestro acuerdo con la mayoría de las ideas planteadas por la Comisión Asesora Presidencial, que el año pasado elaboró una propuesta de Reforma a las Isapres, puesto que nadie discute que hoy necesitamos un mejor sistema, más solidario y transparente.
Pero esto en ningún caso significa eliminar la libertad de opción que tienen hoy las personas de poder elegir el sistema de salud que sea de su preferencia, porque ello redundaría en un deterioro de los servicios, tanto para los afiliados a Isapres como para los actuales beneficiarios del sistema estatal de salud.
La experiencia internacional demuestra que un sistema de multiseguros, competitivo y con colaboración público privado, entrega mayor satisfacción a las personas, pues permite a la iniciativa privada ejercer su influencia para el continuo perfeccionamiento de los servicios de salud.
A pocos meses de cumplir 34 años las Isapres están preparadas para dar un giro y cambiar paulatinamente a un esquema más cercano a los principios básicos de la seguridad social, que permita que la calificación del riesgo sea colectiva. Esto requiere, desde una perspectiva técnica, la existencia de un Fondo Compensatorio de Riesgo que permita y viabilice esa modificación.
Hoy existe una oportunidad política inédita para impulsar un cambio integral y no podemos dejarla pasar, porque ahora, más que nunca antes, el Gobierno puede resolver mediante un cambio legal, la forma como las Isapres adecuan sus precios a los crecientes costos de la medicina, cuyo origen es consecuente con el desarrollo de la ciencia médica, el cambio demográfico, el envejecimiento y el cambio epidemiológico de la población.
Actualmente el desarrollo, la estabilidad y sustentabilidad del sistema privado de salud en Chile está en riesgo, debido a que la creciente judicialización no ha permitido enfrentar el evidente proceso inflacionario de la medicina. Muestra de esto es que más de 100 mil recursos de protección el 2014 y 155 mil proyectados para el 2015, son fallados a favor de los reclamantes.
Soy un ferviente convencido que el consenso que existe actualmente en torno a la identificación y reconocimiento de cuáles son las fortalezas y debilidades del sistema privado de salud, contribuirá enormemente a impulsar mejoras que irán en beneficio de toda la población.

Rafael Caviedes
Presidente Asociación de Isapres de Chile

Un sistema de salud de libre elección

Se busca contribuir al fortalecimiento de un sistema de salud que otorgue prestaciones de calidad a todos sus usuarios, lo cual se alcanza sólo si se respeta su libertad de elegir, respetando la contribución que hace la iniciativa privada, libremente organizada.

Consideramos que la libertad de elegir entre un sistema de salud público y privado es un importante derecho garantizado en el inciso final del Nº 9 del artículo 19 de la Constitución que nos rige y, en cuya virtud, en más de tres décadas ha surgido y se ha consolidado un sistema privado en el área del aseguramiento y la provisión de servicios de salud, que constituye un avance y un aporte para el país.

Las Isapres colaboran activamente en la existencia de la seguridad social fomentando la complementariedad público-privada.

Es por esto que la Asociación de Isapres adhiere a la propuesta de multiseguros, que permite que diferentes entidades aseguradoras, públicas y privadas, operen en competencia bajo las normas de la seguridad social, generando así un sistema más integrado.
Nuestra visión de largo plazo es la creación de un fondo de compensación, el cual retribuiría a los seguros en función de las características de sus carteras de beneficiarios a través de primas con ajuste de riesgo, facilitando así el libre movimiento de estos hacia el seguro previsional de su preferencia.

Por último, creemos que dadas las necesidades crecientes de atención de salud -que se reflejan en un gasto cada vez mayor- considerando los cambios epidemiológicos y demográficos de la población y teniendo en cuenta que la Constitución de la República ha consagrado el derecho de las personas a elegir su sistema de salud, sea público o privado, es indispensable que se mantenga en Chile un sistema para acceder a prestadores mixtos, en competencia, que permita, facilite y estimule la colaboración público-privada en el sector de la salud.
Tal sistema, se utiliza en los países desarrollados, puesto que han comprobado empíricamente que es el modelo que permite entregar mayor satisfacción a las personas y utilizar más eficientemente los recursos.

La creación de un Plan Garantizado de Salud

Proponemos la creación de un Plan Garantizado de Salud (PGS) de carácter integral, permanente y con prestadores en convenio, al cual la Isapre no pueda ponerle término unilateralmente.

¿Cómo se financiaría? El precio del PGS será la cotización legal de salud más una Prima Comunitaria (Pc) por beneficiario expresada en unidades de fomento (UF) y fijada por cada ISAPRE, igual para hombres y mujeres y no se diferenciará por edad ni estado de salud de los beneficiarios.

El nacimiento de seguros complementarios y suplementarios

Planes Complementarios: Se entenderá por Plan Complementario la cobertura del PGS entregada en condiciones diferentes o en otras redes de prestadores. Estos Planes Complementarios son indefinidos y permitirán a los afiliados elegir diferentes coberturas y redes de prestadores que los ofrecidos por el PGS, pagando una prima comunitaria diferente.

Los afiliados con preexistencias que deseen cambiarse de Isapre podrán hacerlo.

Coberturas Suplementarias: Las Isapres podrán ofrecer beneficios suplementarios, los cuales considerarán coberturas mejoradas, prestaciones no incluidas en el catálogo del PGS, otros prestadores y coberturas especiales.

Una nueva relación con los prestadores

En lo relativo a las prestaciones de salud, la promoción del uso de prestadores en convenio para todas las atenciones contenidas en la seguridad social contribuirá a contener el gasto y generar más competencia.

Adicionalmente, la competencia entre las Isapres en la venta del PGS, combinada con la movilidad efectiva de los beneficiarios, aumentará las presiones competitivas al interior del sistema y los contratos deberán tener un horizonte de largo plazo para darle estabilidad al proceso.

Una política de contención del gasto, que ha ayudado en la mayoría de los países de la OECD, es la adopción de sistemas de pago por soluciones integrales de salud, reduciendo así, -progresivamente- la importancia del pago por acto y privilegiando el pago por caso resuelto (tipo Grupo Relacionado de Diagnóstico, GRD).

Otra tendencia mundial, que podría ser un aporte en Chile, es el pago capitado (un monto fijo prospectivo por beneficiario) que permite que un privado se haga cargo de la administración de la salud de una población determinada.

También, se debe impedir las rebajas a los copagos que algunos prestadores hacen directamente al paciente. Esto desvirtúa el concepto de cuota moderadora que significa el copago e incita al sobre-uso de atenciones de salud y la utilización de prestadores.

Transparencia de resultados clínicos: Es necesario desarrollar herramientas entre los distintos actores y la autoridad para que se logre coordinar e implementar sistemas de información públicos sobre los resultados clínicos, sanitarios y volúmenes de actividad por especialidades médicas de los establecimientos hospitalarios, públicos y privados, con el propósito que los usuarios puedan tomar mejores decisiones y exista mayor conocimiento de sus resultados.

Existencia de un Fondo de Compensación de Riesgos

Como se señaló anteriormente, el PGS tendrá como único precio (por ISAPRE), la cotización para salud más una Prima Comunitaria (Pc), y permitirá la movilidad entre Isapres sin consideración de enfermedades preexistentes.

Conforme lo anterior, se debe crear un Fondo de Compensación de Riesgo Inter-Isapres (FCR), con los recursos de la cotización de salud. Este FCR compensará financieramente a los afiliados a Isapres de acuerdo al riesgo de sus beneficiarios en función de su edad, sexo y estado de salud, factores que deberán quedar establecidos por ley.

La existencia de este FCR permite la movilidad dado que se compensaría el mayor gasto que representa para cualquier Isapre acumular un riesgo superior al promedio de todas las Isapres, producto de haber afiliado a beneficiarios más enfermos, de mayor edad, o predominantemente de sexo femenino.

Incorporación de nuevas tecnologías

Se propone avanzar en la creación de una institucionalidad para la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA) ya que, a nuestro juicio, Chile requiere de una agencia o instituto autónomo que establezca la seguridad, costo efectividad e impacto social de las nuevas tecnologías y que sea un referente para la toma de decisiones tanto en el sector público como privado.

Esto beneficiará al país y a los asegurados y contribuirá entre otras cosas, a minimizar el riesgo de judicialización respecto del alcance de las coberturas de los seguros.

Se propone que este organismo analice las intervenciones ofrecidas al asegurado, las nuevas prestaciones incorporadas y las existentes, no importando si ellas están o no cubiertas por las Garantías Explicitas (GES-Auge) o el nuevo Plan de Seguridad Social (PGS).

Este organismo sería responsable, entonces, en forma independiente, de todos los complejos y rigurosos procesos técnicos y participativos que permiten generar recomendaciones consensuadas, guías clínicas y los estándares de calidad y métrica asociada.

Nuevo administrador de licencias médicas

Con respecto al Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL) proponemos cambiar la institucionalidad del sistema actual y crear el Seguro de Licencias Médicas, que cubrirá la incapacidad temporal de un trabajador sea esta por enfermedad común o laboral.

Este seguro cubrirá indistintamente a trabajadores dependientes e independientes, afiliados a Isapres, Fonasa o Mutuales y que coticen él o su empleador para este seguro.

Se recomienda que la cotización para el SIL -que será independiente de la cotización para salud (PGS)- sea aportada por el trabajador y el empleador. La incorporación del empleador tiene por propósito involucrar a este en dicho beneficio, de tal forma que participe en la recuperación, prevención y rehabilitación de enfermedades de sus trabajadores.

La incorporación de las mutuales tiene su origen en la dificultad para identificar las patologías que sufren los trabajadores como laborales o comunes.

El nuevo porcentaje de la renta de los trabajadores que se destinará a financiar este beneficio pecuniario (SIL) se determinará mediante estudios actuariales, basado en el gasto real del sistema privado y público de los últimos años.

El seguro sería administrado por entidades públicas o privadas registradas en la Superintendencia de Salud, las que deberán cumplir con los requisitos que establezcan la ley y sus reglamentos.

Comisión Nacional de Apelaciones de Licencias Médicas: Se creará la Comisión Nacional de Apelaciones de Licencias Médicas, regionalizada, para resolver conflictos, efectuar estudios y arbitrar procesos.
 

Regulación de tarifas

El mecanismo de reajustabilidad de precios para las personas que se mantienen en el actual sistema de planes de salud, será establecido en la ley y normará los parámetros, métodos y criterios actuariales a aplicar. Dicho mecanismo de reajustabilidad anual será aplicado por cada ISAPRE y presentado a la Superintendencia de Salud (SdS).

Teniendo en consideración que el modelo matemático no podría considerar todas las variables que afectan las tarifas de las Isapres, el valor resultante del modelo matemático, se someterá a la evaluación de un panel de expertos para su solución final. Habrá un reglamento definido en la ley para efectos del procedimiento de cálculo y del funcionamiento del panel de expertos, incluyendo la selección de sus miembros, atribuciones, independencia y remuneraciones.

Los expertos podrían estar adscritos al Ministerio de Economía, como lo están otros paneles que funcionan con esa responsabilidad.

El plazo y procedimiento de ajuste de las primas comunitarias (Pc) será anual. Además, cada vez que el Gobierno modifique el GES, o se incorporen nuevas prestaciones y/o coberturas al PGS, las ISAPREs podrán modificar las Pc. Durante los primeros tres años o mientras se tengan menos de un millón de beneficiarios en el nuevo sistema, se realizará cada 6 meses.

Todo afiliado podrá ejercer el derecho a cambiarse de ISAPRE, según el procedimiento que la autoridad determine.

Dentro de los primeros tres meses de iniciado el nuevo régimen, las ISAPREs deberán informar detalladamente a sus afiliados de este derecho y la forma y plazo para ejercerlo, mediante una carta certificada y publicación destacada en la página web de la ISAPRE.

Termino de la judicialización

La judicialización creciente por reajuste de precio base (acciones de protección ante las Cortes de Apelaciones) y las acciones por la aplicación de factores de riesgo que culminaron con la decisión del Tribunal Constitucional de agosto de 2010 de eliminar esta tabla, fueron posibles en un contexto de una ley que no supo recoger los crecientes costos de la medicina en un sistema que debería haber sido transparente y confiable para los usuarios.

Esto, sumado a las altas costas judiciales que han determinado los tribunales, ha creado una creciente industria de la judicialización de planes de salud, donde los abogados estimulan a los cotizantes a ir a juicio en busca de estas voluminosas costas que deben pagar las Isapres.

Los miles de juicios han creado un problema de administración de justicia que debe enfrentar elevados costos que pagan todos los chilenos y ha puesto al sistema Isapres en la encrucijada de una perspectiva incierta, puesto que si el fenómeno persiste pudiera ocasionar el cierre de alguna Isapre, con los consiguientes perjuicios para los afiliados.

Con el objeto de impedir que este fenómeno persista, se ha propuesto la fórmula de reajuste que se señaló anteriormente, independiente de las Isapres, y que debería disminuir paulatinamente la judicialización en esta área.
 

Fondo para medicina preventiva

La entidad que administre el Fondo de Compensación de Riesgo (FCR) deberá además gestionar un Fondo para la Prevención en Salud (FPS), el cual reembolsará a cada ISAPRE, según arancel convenido por estas aseguradoras, el costo de sus acciones preventivas.

El financiamiento de este fondo provendrá de aportes capitados iguales por cada beneficiario vigente que efectuarán las mismas ISAPREs. Al existir el rembolso de los costos de prevención, las ISAPREs promoverán más activamente el consumo de atenciones preventivas entre sus beneficiarios.

¿Cómo operará? El monto para financiar el FPS que anualmente cada ISAPRE deberá presupuestar será calculado por el operador del FPS de acuerdo a la meta establecida por el Ministerio de Salud para el Examen de Medicina Preventiva (EMP). La magnitud de los aportes será calculada en base al costo esperado de estas atenciones.

El FPS será virtual, con costos de administración y personal mínimos. La función de los administradores será revisar que los ingresos y egresos de dinero por parte del fondo sean de acuerdo a las reglas establecidas para ello.

Fondo Especial para Medicamentos de Alto Costo (FEMAC)

Proponemos la creación del “Fondo Especial para Medicamentos de Alto Costo”, financiado con un valor per cápita, plano, tanto por Fonasa como por las Isapres y FFAA, en lo sucesivo denominado FEMAC, que cubra tanto a los beneficiarios de FONASA como de las ISAPREs. Este fondo se propone, dado que este tipo de patologías es de baja prevalencia y de alto valor de resolución para las personas.

Por enfermedades raras se entenderá aquellas que afectan a un reducido número de personas y que, en general, tienen un curso fatal. La Comunidad Europea estima una prevalencia para esas dolencias de cinco casos por cada diez mil habitantes.

Se recomienda que el FEMAC comience cubriendo un número reducido de enfermedades para luego, al cabo de algunos años, considerar la incorporación progresiva de enfermedades adicionales, en la medida que los recursos de ese fondo así lo permitan.

El financiamiento total del FEMAC será proporcional a la población de beneficiarios de la Seguridad Social en Salud e igual al aporte capitado multiplicado por la cantidad de beneficiarios de FONASA e ISAPREs (hay que considerar a la población adscrita a los servicios de salud de las FF.AA.).

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